Pszichoanalitikus szemléletű pszichológiai tanácsadás az addiktológiában

Az addiktológiai tanácsadás pszichoanalitikus megközelítése a függőségek mögöttes pszichodinamikáját tárja fel. Freud szerint az addikció sokszor regresszió egy korai fejlődési stádiumba, jellemzően az orális fázisba; az addiktív viselkedés az azonnali kielégülés kényszerét fejezi kimersz.hu. Például Wurmser Freud alapján felvetette, hogy túl szigorú felettes én (szuperego) esetén a személy dühét és félelmét a kábítószer-élmény enyhíti. Jung arra hívta fel a figyelmet, hogy az addikció a kollektív tudattalan archetípusaival függhet össze – a szer sokakban a "megváltó" vagy "ártatlan árnyék" szerepét ölti magára. Szondi Lipótsorsanalízise a leszármazási mintákat (genotropizmus) hangsúlyozta, miszerint a családi hajlam és végzetes ismétlődések befolyásolják a szenvedélybetegséget. A neoanalitikus irányzatok közül Karen Horney a gyermekkori alapvető szorongást és a kapcsolati igényeket emelte ki, Erich Fromm a társadalmi elidegenedést és a "szabadságtól való menekülést", míg Alfred Adler az inferioritás-kompenzáció és a társadalmi közösségvágy motívumait. Összességében ezek az elméletek azt sugallják, hogy a függőség mögött gyakran eltérő elhárító mechanizmusok és belső ellentmondások állnak: például a kábítószer-fogyasztás egy "védősátor" lehet az erőteljes, fenyegető érzések elől.

A pszichodinamikus értelmezés szerint a szenvedélybetegségek mögött gyakran hiányállapot, trauma és tudattalan konfliktus áll. A függőség mint önvédelmi stratégia azt jelenti, hogy a személy szertartásszerű módon próbál menekülni a félelem, a szégyen vagy a magány elől. Például gyakori, hogy az szenvedélybeteg belső ürességét vagy meg nem értettségét kísérli meg bepótolni: a droghasználat átmenetileg önbecsülést és erőt kölcsönöz, ahogy Kohut megfogalmazta, "az önértékelését javítja és a droggal egyesülve úgy érzi, erős és értékes. Ilyenkor a szer a korai nárcisztikus kielégültséget imitáljamersz.hu. Ezekben az esetekben az addiktív viselkedés mögött olyan elhárítások húzódnak meg, mint az omnipotenciás fantázia, a külső tárgyaktól való függés vagy a nárcisztikus sérülés kompenzációja. A pszichoanalitikus tanácsadás során ezért fontos felfedezni, hogy a tünet (pl. mértéktelen ivás) milyen korai sérelmekre vagy konfliktusokra reflektál – e belső világ tudatosításával kínálható fel alternatív coping-stratégia.

Az addikció önszabályozási zavarként is felfogható, amit kötődéselméleti és tárgykapcsolati szempontokkal egészíthetünk ki. A kötődéselmélet szerint a korai bizonytalan kötődés (például érzelmi elhanyagolás) miatt az egyén "külső medicinaként" használhatja a kábítószert, hogy pótolja a hiányzó biztonságérzetet. Közlemények rámutatnak, hogy a bizonytalan kötődési minta kockázati tényező a szerhasználati zavarok kialakulásában. A tárgykapcsolati elmélet azzal magyarázza az addikciót, hogy az egyén kiterjedt belső tárgy-reprezentációkat hoz létre korai neveltetése nyomán. Ha a korai gondozó nem tudta tartósan megnyugtatni a gyermeket, az "elnevezhetetlen rettegést" és szeretetvesztést eredményez; a személy ezért élénken vágyik egy bármilyen "jó tárgyra". Az addiktusz így gyakran a drogot tekinti pótlék-megoldásnak: a szer az elvileg gondoskodó jó tárgy funkcióját imitálva "külső szabályozóként" (external regulator) működik, elzárja a fájdalmas belső tárgyélményt, és átmeneti nyugalmat nyújt. Tulajdonképpen az addikció lényege lehet, hogy az egyén nem tudja felidézni a belsőleg megőrzött jó gondozó megnyugtató élményét (szimbolizálni a jó tárgyat), ezért a droggal próbálja kontrollálni és pótolni ezt az élmény. Így az addikció mögött magyarázatként szerepelhet a "belső tárgy" hiányos integrálódása és a szorongás önkéntelen szabályozása drogbevitellel .

A pszichológiai tanácsadás során ezeket az elméleti felismeréseket kell praktikusan alkalmazni. Lényeges a transzferencia–viszontáttétel dinamikája: a kliens tudattalanul korábbi kötődési mintáit vetíti ki a tanácsadóra, és a tanácsadó is érzékenyen figyel arra, milyen érzelmeket kelt benne a kliens. A terápiás kapcsolat kialakításának első lépése, hogy a kliensben kialakuljon az a biztonságérzet, melyben a függőségi motivációi megjelennek. Ezt követően a terapeuta segít a páciensnek belátni függősége valódi okait: feltárja, hogy az addiktív viselkedés milyen elemi szükségleteket próbál kielégíteni, és beszél alternatív, egészséges megküzdési stratégiákról. Mindezt fokozatosan, a kliens előrehaladási sebességének megfelelően teszi – azaz nincs hirtelen mélybevágás, hanem a megragadott pillanatokat lassan bővíti mélyebb rétegek felé. A pszichoanalitikus konzultációban a tanácsadó elfogadó és együttérző attitűddel, ugyanakkor kíváncsian interpretálja a kliens megnyilvánulásait. Kulcsfontosságú az értő figyelem: pl. észreveszi, ha a kliens a terapeutát jelenkori apakomplexusként kezdi elélni, és ezt együtt dolgozzák fel. A viselkedés mögötti pszichés tartalom elemzésében segít, hogy a kliens végül önreflexióra és nagyobb önismeretre tegyen szert.

A tanácsadás és pszichoterápia határainak tisztázása is lényeges. Magyarországon törvény szigorúan elkülöníti a rövid tanácsadást és a hosszabb pszichoterápiát: pszichoterápiát csak pszichológus vagy orvos végezhet megfelelő szakvizsgával, míg a pszichológiai konzultáns ilyenek nélkül segíthet. A konzultációt rövid távú, célorientált beavatkozásként értelmezik: fókuszában általában a jelen problémáinak megoldása, az állapot stabilizálása és pszichoedukáció áll. Ezzel szemben a pszichoterápia hosszabb, rugalmas keretben folyik, mélyebb személyiségfejlesztő változásokat célozva. A konzultáció során a tanácsadó jellemzően előre meghatározott célokat követ, gyakran strukturált technikákat és viselkedéses stratégiákat alkalmaz, míg a pszichoterápia során újabb és újabb problémák, mélyebb tartalmak kerülhetnek fókuszba. Ezért a konzultáció általában rövidebb (fix időkerettel), míg a pszichoterápia hosszabb ideig, akár rugalmas ütemezésben zajlik. Az etikai keret része, hogy a segítő ügyel a szakmai határokra: tartja a foglalkozások hosszát és rendszerességét, fenntartja a titoktartást, és szükség esetén (pl. öngyilkossági veszély) együttműködik más szakemberekkel.

Konzultációs keret és példa a gyakorlatból: A pszichoanalitikus konzultáció rendszerint stabil keretek között, hetente 40–50 perces ülésekkel zajlik. Kezdetben a klienssel együtt feltérképezik a függőségét fenntartó helyzeteket, motivációkat és erőforrásokat. Például egy alkoholproblémával küzdő kliens esetén az első üléseken ráhangolódnak mindennapi kihívásaira és az ivási szokásaira, miközben empatikusan építik a bizalmat. Ahogy a terapeuta iránti bizalom mélyül, fokozatosan megjelennek a múltbeli események: a kliens elkezd beszélni gyermekkori élményeiről, családi mintáiról vagy korai elhanyagolásról. A tanácsadás folyamatában például előfordulhat, hogy a kliens a terapeuta minden javaslatára dühösen reagál (pl. "Megmondtam a doktor bácsinak" után panaszkodik a terapeuta viselkedésére). Ekkor a tanácsadó észreveszi, hogy ez a transzferenciában apakomplexust takarhat – és ezt a rálátást finoman megbeszélik, ezzel bepillantást nyerve a kliens tudattalan konfliktusában. Később pedig együtt derítik ki, milyen belső űrt próbál betömni a szerhasználat: gyakran az derül ki, hogy a pia az édesanya gondoskodását jelképezte, és a "virtuális anya" illúzióját nyújtotta a kliensnek. A gyógyulás során ezekre a mélyebb jelentésekre tudatosak lesznek, és alternatív kapcsolati megoldásokat keresnek. A munkában elengedhetetlen a fokozatosság: először az aktuális problémára koncentrálnak, majd az ülések előrehaladtával nyílnak meg rejtettebb motívumok is.

Az analitikus keretű tanácsadás tehát folyamatos odafigyelést igényel: a tanácsadó érzékeli saját reakcióit (viszontáttétel), támogató attitűddel közelíti meg a klienst, ugyanakkor nem riad vissza a mélyebb értelmezésektől. Például idővel egy kliens megértheti, hogy amikor a terapeuta nemet mondott a gyógyszerrendelésre, az valójában nem ítélet, hanem az ő felelősségének és autonómiájának elismerése. Az ilyen felismerések (belátás) elősegítik, hogy a kliens elkezdje alternatív módon megküzdeni a szorongással, és a droghasználat helyett valódi kapcsolatoktól vagy saját erőforrásaitól várja a megnyugvást.

Irodalomjegyzék 

 Alvarez-Monjaras, M., Mayes, L. C., Potenza, M. N., & Rutherford, H. J. V. (2019). A developmental model of addictions: Integrating neurobiological and psychodynamic theories through the lens of attachment. Attachment & Human Development, 21(6), 616–637. https://doi.org/10.1080/14616734.2018.1498113

Center for Substance Abuse Treatment. (1999). Brief interventions and brief therapies for substance abuse(Treatment Improvement Protocol Series No. 34). Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

Demetrovics, Z. (szerk.). (2007). Az addiktológia alapjai I. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó.

Demetrovics, Z. (szerk.). (2009). Az addiktológia alapjai III. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó.
Schindler, A. (2019). Attachment and substance use disorders—Theoretical models, empirical evidence, and implications for treatment. Frontiers in Psychiatry, 10, 727. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00727

Idézetek

Az addiktológia alapjai I. - Az addikciók korai pszichoanalitikus szemlélete - MeRSZ

https://mersz.hu/dokumentum/m843aaai__161/

Chapter 7—Brief Psychodynamic Therapy - Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse - NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/

Az addiktológia alapjai I. - Az addikciók korai pszichoanalitikus szemlélete - MeRSZ

https://mersz.hu/dokumentum/m843aaai__161/

A Psychodynamic Way of Understanding Addiction | Psychology Today

https://www.psychologytoday.com/us/blog/science-choice/201410/psychodynamic-way-understanding-addiction

Chapter 7—Brief Psychodynamic Therapy - Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse - NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/

Az addiktológia alapjai I. - Az addikciók korai pszichoanalitikus szemlélete - MeRSZ

https://mersz.hu/dokumentum/m843aaai__161/

Chapter 7—Brief Psychodynamic Therapy - Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse - NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/

Attachment and Substance Use Disorders-Theoretical Models, Empirical Evidence, and Implications for Treatment - PubMed

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31681039/

Attachment and Substance Use Disorders-Theoretical Models, Empirical Evidence, and Implications for Treatment - PubMed

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31681039/

(PDF) A developmental model of addictions: integrating neurobiological and psychodynamic theories through the lens of attachment

https://www.researchgate.net/publication/326479597_A_developmental_model_of_addictions_integrating_neurobiological_and_psychodynamic_theories_through_the_lens_of_attachment

(PDF) A developmental model of addictions: integrating neurobiological and psychodynamic theories through the lens of attachment

https://www.researchgate.net/publication/326479597_A_developmental_model_of_addictions_integrating_neurobiological_and_psychodynamic_theories_through_the_lens_of_attachment

(PDF) A developmental model of addictions: integrating neurobiological and psychodynamic theories through the lens of attachment

https://www.researchgate.net/publication/326479597_A_developmental_model_of_addictions_integrating_neurobiological_and_psychodynamic_theories_through_the_lens_of_attachment

Chapter 7—Brief Psychodynamic Therapy - Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse - NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/

Chapter 7—Brief Psychodynamic Therapy - Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse - NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/

Chapter 7—Brief Psychodynamic Therapy - Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse - NCBI Bookshelf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64952/

Az addiktológia alapjai III. - Konzultáció és pszichoterápia - MeRSZ

https://mersz.hu/dokumentum/m845aaaiii__125/

Az addiktológia alapjai III. - Konzultáció és pszichoterápia - MeRSZ

https://mersz.hu/dokumentum/m845aaaiii__125/